交通事故（ 第三者行為 ）による介護保険給付とは
sunaga介護保険サービスを利用するためには、所得に応じて1～3割の自己負担で利用することが原則になっていますが、交通事故等の 第三者行為 によって介護が必要になった場合には、この行為を行った第三者が介護保険サービスを利用した際にかかる費用を負担することになります。
要介護状態となる原因は、高齢による病気や怪我などがありますが、他者の過失による交通事故により障害を負い、介護が必要となることもあります。
ここでは介護保険における 第三者行為 とは何か？ 第三者行為 の求償事務の流れや手続きについても解説していきますので、介護保険における 第三者行為 や、求償事務について知りたいという方は是非この記事をご覧ください。
第三者行為 とは
自分が原因でないケガや病気が 第三者行為 と言われるもので、主に下記のような場合になります。
- 自動車事故、自転車事故、ペットの咬傷、食中毒、施設内事故など
- 加害者側に責任がない事故や自損事故は、届出の対象となりません。
- 業務上の事故や病気あるいは交通事故によって介護が必要な状態になった場合には、40歳未満の人はもちろん、介護保険の被保険者もすべて、介護保険による給付ではなく、業務上の事故や病気による場合は労働者災害補償保険や公務災害補償制度、交通事故の場合は自動車賠償責任保険によって給付が受けられます。
介護保険法では、40歳になると介護保険に加入することになっており、介護保険の被保険者に位置づけられることになっています。
介護保険の被保険者は介護保険サービスを利用する際には原則1割（所得に応じて2～3割）を負担し、差額を保険者が介護保険給付として負担しています。
ただし、交通事故等の第三者による行為が原因で介護が必要になった場合や要介護状態が悪化して介護保険サービスが必要になった際には、被害者（被保険者）が介護保険サービスを利用した際にかかる費用は加害者となった第三者が支払うことになります。
この場合、被害者（被保険者）の利用者負担分1割（所得に応じて2～3割）は被害者自身が直接加害者に請求することになっており、残りの介護給付分は被害者が加害者（第三者）に対して有している損害賠償請求権を保険者の自治体が代位取得することになっており、保険者が加害者に対して請求することになります（加害者側に請求すべき費用は、福祉用具購入費や住宅改修費も含まれます）。
このように、交通事故等の第三者による不法行為によって保険者が受けた損害を補手するために行う求償行為を「第三者行為求償」といいます。
ただ、この第三者行為によって介護保険サービスを利用することができる被保険者は65歳以上の第一号被保険者のみと定められています。
第1号被保険者は、第三者行為により介護保険の認定申請（区分変更を含む）を行う場合、第三者行為による申請であることを保険者へ必ず申し出て下さい。
※ 第2号被保険者（40歳以上65歳未満の方）については、交通事故等の第三者行為が原因で介護が必要となった場合、介護サービスは利用できません。 第2号被保険者は、特定疾病（末期のがんや関節リウマチなどを始めとする16種類の特定疾病）により介護が必要となった場合に限り、介護サービスを利用できます。
第三者行為 の届出の義務化
保険者が加害者に対して請求することになっている介護保険給付分費用ですが、保険者が加害者に対して請求を行うためには、その保険給付が第三者行為を原因としたものであるのかを確認する必要があります。 第三者行為による被害にかかる求償事務の取り組みを強化するため、介護保険法施行規則が改正され、平成28年4月1日から65歳以上の方（第1号被保険者）が第三者行為により介護保険の給付を受ける場合は、保険者への届出が義務化されました。
参考：WAM NET 介護保険最新情報Vol.540 「第三者行為の届出義務化等にかかる留意事項について」
参考：WAM NET 介護保険最新情報Vol.541 第三者行為による保険給付と損害賠償請求権に係るQ＆Aの改正について
第三者行為 求償の手続きについて
第三者行為求償に該当する可能性が生じた場合には、まずお住まいの市町村の担当窓口に速やかに相談しましょう（自治体によっては交通事故等に関する求償の事務手続きを国民健康保険団体連合会等に委託している場合があります）。 その行為が第三者行為に該当する場合には様々な書類の提出が必要になりますが、求償予定の事案について示談を締結した場合や事故と介護保険給付の因果関係が確認できない場合などは、求償を行うことができない場合があります。
必要書類
交通事故等の第三者行為によって介護が必要な状態になった場合には、保険者に届出を行いますが、その際には以下のような書類が必要になります。
また、既に医療保険において求償を行っている場合には、提出する書類を一部省略することができる場合があります。
その① 第三者行為 による被害の届出書
第三者行為により介護保険サービスが必要となったことを届け出るための書類です。発病の原因または負傷時の状況欄は、できる限り詳細に記入してください。
※ 相手方（加害者）の自賠責及び任意保険加入状況等について不明な場合は、相手方の保険会社に作成（記入）を依頼してください。
※ 医療保険で届出済の場合はコピー可
その② 交通事故証明書
自動車安全運転センターが発行する交通事故の事実を証明するための書類です。
既に保険会社が入手している場合があります。その場合は、保険会社が持っている証明書のコピーでも可です。 交通事故証明書が提出できない場合は「交通事故証明書入手不能理由書」の提出が必要です。
※ 医療保険で届出済の場合はコピー可
その③ 事故発生状況報告書
交通事故が発生した場所や発生したときの状況について記載する書類であり、内容はできる限り詳細に記入する必要があります。
同等の内容を記載している書面が既に存在している場合には、余白部分に内容についての誤りがない旨を記載した上で届出者が署名・捺印して提出するようにしてください。
※ 医療保険で届出済の場合はコピー可
その④ 同意書
被害者（被保険者）が有する損害賠償請求権のうち、保険者が負担した介護給付費の請求権は保険者が取得すること及び保険者が求償を行う際に必要な情報提供について同意をいただくものです。
その⑤ 誓約書
加害者もしくは加害者側の保険会社に、被害者が受けた介護保険給付費に係る損害賠償金を支払うことを誓約してもらうための書類で、加害者もしくは加害者側の保険会社に記入してもらう必要があります。
その⑥ その他
示談書の写し
示談等に伴い、保険者の立替払い分に相当する金銭を相手方（加害者）から受領した場合は、相手方（第三者）が負担すべき分を被保険者に支払っていただく場合があります。示談される前に必ず保険者へ連絡してください。
個人情報の取扱いに関する同意書
保険者が、求償事務を国民健康保険団体連合会等に委託している場合は、損害賠償金の請求行為を行うため、被保険者の個人情報を提供するなど、被保険者の個人情報の利用に関しての同意書が必要になることがあります。
支払・求償の流れ
支払・求償の流れは、示談締結前後で異なります。
交通事故後のケアマネジメントの流れ
上記の「支払・求償の流れ」から交通事故後のケアマネジメントの流れを確認していきます。
介護保険の請求事務的には通常の流れと同じですが、第三者行為求償について保険者に予め連絡しておく必要があります。
大まかな流れは以下のとおりです。
- 利用者家族から交通事故で入院したとの知らせを受ける（利用者の状態が悪化したことを確認）。
- 保険者に事故にあったことで介護の負担が重くなることを連絡する（区分変更申請を検討する）。
- 退院日が決まったら、退院後のサービスが発生する日を保険者に連絡（保険者は利用者家族に被害届を提出してもらう）。
- サービス提供後、保険者は第三者にかわってサービス事業所に立替払いを行います。
まとめ
ここまで第三者行為の求償事務についても解説してきましたが、いかがでしたか？
交通事故等の第三者行為によって介護が必要になった場合、その費用は加害者が負担することになっています。
第三者行為求償には、市町村の介護給付担当の窓口まで届出や手続きが必要です。
対象となる場合には、一度相談してみましょう。
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