介護保険請求 とは？　請求から支払いまでの流れ

サービス事業所は、サービス提供月（例：9月で提供する場合）の翌月10日（10月10日締切）までに国民健康保険団体連合会へ請求します。　ただし、 介護保険請求 作業はサービス事業所にとって煩雑な作業であり、請求担当者が慣れるまでに時間がかかってしまいます。

そこで今回は、通所介護や訪問介護における在宅サービスでの介護保険請求について説明します。　介護保険請求の流れや、支払のスケジュールを紹介します。

居宅介護支援事業所の介護保険請求の流れはこちらで解説しています。

本記事とあわせて一読いただきますと、より介護保険請求の流れへの理解が深まります。

参考記事：居宅介護支援事業所の 介護保険請求 の流れ

介護保険請求 業務におけるサービス提供票の確認事項

居宅介護支援事業所より、毎月末に翌月分サービス提供票が送られてきます。

サービス提供票が届いたら、下記の内容を確認し、修正箇所などあれば居宅介護支援事業所に訂正してもらうよう連絡をします。

・事業所番号

・被保険者番号、生年月日、要介護度区分等

・サービスの内容及び加算の算定区分　

確認後、それぞれの事業所で利用予定表を作成します。　利用予定表は1日・1週間・１か月単位と　それぞれのサービス内容によって作成されることになりますが、介護保険請求時に集計が行いやすいよう工夫が必要です。　また、サービス利用前には、サービス提供票と日時が合致しているか、再度確認を行うと間違いが減少します。　

介護保険請求 業務におけるサービス提供時の確認事項

ご利用者の体調不良での利用中止や、利用日変更など、サービス提供票の内容と差異が生じた場合は、居宅支援事業所の担当ケアマネジャーへ連絡をし、情報共有を行います。　

サービス提供後の実施記録は、その日のうちに確認し完了させておくと請求業務がスムーズに進められます（実施記録が他記録と一致しない場合、確認作業が難航する恐れがあります）。　

介護保険被保険者証の確認事項

• 被保険者番号
• 氏名
• 住所
• 生年月日
• 交付年月日
• 要介護度
  • 「非該当」 「要支援1~2」 「要介護1~5」 のいずれかが印字されています。
• 認定有効期間
  • 介護保険請求を始める前に介護保険証の有効期限が満了していないか確認しておきます。　認定結果が出ていない場合は請求を行うことが出来ません。
• 給付制限の有無
  • 介護保険料を一定の期間滞納している人に対して、要介護認定を受けてサービスを受けている場合、次のような保険給付を制限する措置がとられ、被保険者証に記載されます。
    • 現物給付を償還払いとする措置（１年経週後）※1
    • 保険給付の支払いを一時差し止める措置（１年６か月経週後）
    • 一時差止めを受けている人がさらに滞納を続けると、差し止められた保険給付から滞納保険料を控除（相殺）する措置
• 担当居宅介護支援事業所
  • 居宅サービス計画若しくは介護予防サービス・支援計画の作成を依頼する事業所名などが記載されます。　計画を自己作成した場合、「自己作成」と記載されます。

また、生活保護受給者は介護券をあわせて確認しておきます。

※1　償還払いの内容については、こちらを参照ください。

　　 参考記事：償還払い とは？　その内容と必要な手続について解説！

介護保険請求 業務の流れ　

①サービス提供実績を確認後、居宅介護支援事業所へ送付します。

②サービス提供実績に基づいて介護保険請求システムに入力作業を行います。

生年月日や性別、被保険者番号、事業所番号の入力間違いは返戻となります。

各種加算の算定や、減算に該当する事項がないか確認します。

介護保険有効期限切れであったり、区分変更中の場合に請求すると返戻となります。

③入力内容が間違っていないか点検し、サービス提供実績との突合作業を行います。

④突合作業が終了したら集計処理を行い、下記の帳票を印刷します。

・介護給付費請求書……請求額などの合計金額を記載する書類です

・介護給付費明細書……ご利用者ごとの請求額内訳を記載する書類です

介護給付費請求書等の様式（令和元年5月7日改正省令施行対応） (wam.go.jp)

引用元： 独立行政法人 福祉医療機構　WAMNET

※各帳票はサービス事業所で一定期間の保管義務があります。

⑤伝送・電子媒体などで、国保連合会へ提出します。

国保連合会は、提出内容に間違いがないか、保険者から提出される受給者台帳や、居宅介護支援事業所の給付管理票と突合一致を行います。　審査結果に問題がなければ、保険者より支払いがなされます。 請求から審査・支払いまでの流れは次のとおりです。

なお、請求には2年間の時効期間があります（時効起算日（時効を計算し始める第一日目）は、介護サービス提供月の翌々々月1日から）。　

介護保険請求 から支払いまでのスケジュール

前項の解説と内容が重複しますが、介護事業所へ支払われる介護給付費は、国保連での審査を通過しなければならないため、支払いまでに1カ月半ほどの期間がかかります。

そのため、国保連から支払いを受けるのは請求した月の翌月27日頃です。

介護給付費請求書は電子請求が原則

介護報酬の請求では、インターネット経由で請求情報伝送が原則になっています。　インターネット経由での請求を行うために、民間の会社が販売している『介護請求ソフト』や公益社団法人国民健康保険中央会が販売している『介護伝送ソフト・簡易入力ソフト』などを利用することになります。

これらのソフトでは、介護給付費明細書を作成することで、介護給付費請求書に集計することができるので、転記・集計といった業務を効率化することができ、転記等によるミスを減らすことができます。

介護給付費請求の際の注意点

介護給付費請求書や介護給付費明細書の内容に誤りや不備があると、国保連による一次審査や各市区町村などの保険者による二次審査が通らず、「返戻」となってしまいます。

資金繰りの圧迫要因となるため、慎重な対応が求められます。

返戻とは？

介護給付費請求書や介護給付費請求明細書が審査され不備が見つかった結果、支払処理が出来ずに事業所へ国保連合会から請求書類が差し戻されることです。

審査月の翌月初めに国保連合会から事業所へ審査結果通知が送付されます。

※　返戻の内容及び対処方法については、こちらで詳しく解説しています。

　　参考記事：返戻 とは？　介護保険請求の仕組みについて

保留とは？

介護給付費請求書などの審査に当たり、居宅介護支援事業所から「給付管理票」の提出がされていない場合や給付管理票が返戻となっている場合、一定期間審査が保留されます。

請求情報は保留される期間内（通常2カ月間）に、居宅介護支援事業所から給付管理票が提出されれば国保連から支払いが行われ、提出がなかった場合は介護給付費請求書や介護給付費請求明細書が返戻となります。

最後に

介護報酬請求業務は、介護事業所の収入に直結している業務のため、最も責任が大きい仕事といえます。

短い期間のなかで正確さが求められる大変な仕事です。　しかし、請求の流れと介護請求ソフトなどの操作方法をしっかりと覚えれば、それほど難しくはありません。

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